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医保问答

 


社会基本医疗保险待遇标准  


一、门诊


(一)职工基本医疗保险门诊医疗费用按以下规定结付:


  1.先由个人账户支付。


  2.个人账户用完后设起付标准,标准为在职人员800元,退休人员600元;


  3.超过起付标准的门诊医疗费用由统筹基金按比例结付,标准为在职人员60%,退休人员70%。年度限额为在职人员2800元,退休人员3300元。在一级(含)以下基层医疗机构就医的,结付比例提高15%。


  (二)城乡居民基本医疗保险的门诊医疗费用由统筹基金列支,结付比例为40%,年度限额为500元。在一级(含)以下基层医疗机构就医的,结付比例提高15%。


  二、门诊特定项目


  门诊特定项目是指用于治疗特定病种所使用的专项药品及诊疗项目。


  门诊特定项目包括:在门诊治疗的尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后的抗排异药物治疗、重性精神病(精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症、偏执性精神病、分裂情感性精神障碍、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍等)、老年性白内障在门诊行白内障超声乳化加人工晶体植入术、家庭病床、再生障碍性贫血以及血友病等。医疗费用由统筹基金按比例结付。


  (一)尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗、恶性肿瘤化疗放疗(以下简称一类特定项目)治疗期的药品及治疗费用累计入住院费用,结付比例:职工基本医疗保险为95%;城乡居民基本医疗保险为80%。


  (二)血友病年度费用限额为6万元,结付比例:职工基本医疗保险为90%;城乡居民基本医疗保险为80%。


  (三)再生障碍性贫血、恶性肿瘤对症治疗限额6000元,结付比例:职工基本医疗保险为90%;城乡居民基本医疗保险为60%。


  (四)重症精神病限额为4000元,结付比例:100%。


  (五)老年性白内障在门诊行白内障超声乳化加人工晶体植入术限额为3000元(晶体限800元),结付比例:100%。


  (六)家庭病床的医疗费用以180天为一结算周期,每一结算周期起付标准为400元,超过起付标准累计在4000元限额内按90%的比例结付。


  三、门诊慢性病项目


  门诊慢性病项目包括:疾病检查指标符合社会基本医疗保险规定的慢性肝、肾功能衰竭、红斑狼疮、帕金森病、硬皮病、骨髓纤维化或异常增生、特发性炎症性肌病、高血压、糖尿病、器质性心脏病、短肠综合症、脑血管意外、风湿性疾病等。医疗费用由统筹基金按比例结付,年度限额为4000元,结付比例为:职工基本医疗保险80%;城乡居民基本医疗保险60%。


  四、住院


  结算年度内参保人员发生在起付标准以上的住院医疗费用,由统筹基金分段按比例结付。第二次住院的起付标准为所住等级医院首次起付标准的50%,第三次及以上住院的起付标准均为所住等级医院首次起付标准的25%;参保人员连续住院超过180天的,按每180天支付一次起付标准;精神病人在专科医院治疗精神病的免起付标准。


  (一)职工基本医疗保险的住院医疗费用按以下规定结付:


  1.起付标准:在职人员在三级(含转诊)医院1000元、二级医院800元、一级医院400元;退休人员在三级(含转诊)医院800元、二级医院600元、一级医院300元。


  2.超过起付标准至20万元之间的住院医疗费用,按以下标准结付:


  (1)4万元以下:在职人员结付90%;退休人员结付95%。


  (2)4万元至20万元结付95%。


  3.20万元以上的部分由大病补充医疗保险基金结付95%。


  (二)居民医疗保险的住院医疗费用按以下规定结付:


  1.起付标准:三级(含转诊)医院1000元、二级医院600元、一级医院400元。


  2.超过起付标准的住院医疗费用,由统筹基金分段按比例结付:2万元以下结付65%;2万元至4万元结付70%;4万元至8万元结付75%;8万元以上结付90%。


  五、以上所称医疗费用是指符合医保目录范围内的费用。


  第十二条  参加公务员补充医疗保险的人员,在享受职工基本医疗保险的基础上,按有关规定享受公务员补充医疗保险补助。


  第三章   大病医疗保险


  第十三条  大病医疗保险是指政府为解决参保人员因病致贫,筹集专项基金,对参保人员所发生的大额自负医疗费用,在享受社会基本医疗保险待遇的基础上进行再次补助的补充保险。


  第十四条  大病医疗保险包括大病门诊医疗保险和大病住院医疗保险,覆盖全市社会基本医疗保险参保人员。


第十五条  大病医疗保险由政府主导,以购买服务的方式,通过公开招标,由商业保险机构承办。商业保险机构经办成本列入财政预算。


  第十六条  大病医疗保险筹资标准


大病医疗保险基金包括大病门诊医疗保险基金和大病住院医疗保险基金,两者合并使用。


一、大病门诊医疗保险:按参保人员每人每年20元标准筹集,分别由社会基本医疗保险统筹基金和市财政各列支10元。


二、大病住院医疗保险:参加职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的人员,分别按每人每年60元、30元筹集,由社会基本医疗保险统筹基金列支。


  第十七条  大病医疗保险支付范围


  一、大病门诊医疗保险


  大病门诊医疗保险支付范围为医保目录范围内所发生的自负费用。


  二、大病住院医疗保险


  下列住院自负费用不列入大病住院医疗保险支付范围:


  (一)门诊(含门诊慢性病、门诊特定项目等)、急诊的;


  (二)未经医保部门批准,在非定点医疗机构住院的;


  (三)生育、计划生育及因工(公)负伤医疗的;


  (四)在零售药店购药的;


  (五)使用超出《中华人民共和国药典》范围以外药品的;


(六)各类器官、组织移植的器官源及组织源;


  (七)特殊医用材料超过社会基本医疗保险限量、限价规定的,以及临床必须使用社会基本医疗保险目录范围外的特殊医用材料费用超过20%的;


  (八)新型昂贵的特殊诊疗项目:如PET-CT、机器人手术费等;


  (九)医保目录范围内自负比例超过20%的;


  (十)超过国家、省市物价部门规定对社会基本医疗保险标准收费的;


  (十一)经医疗保险评审机构评审,报社会保险行政部门审定的其它项目。


  第十八条  大病医疗保险起付标准。


  (一)大病门诊医疗保险:起付标准的确定应当根据当年度大病医疗保险的筹资标准和参保人员所发生符合医保目录范围的门诊自负费用额度合理确定。


  (二)大病住院医疗保险:起付标准为1.2万元。结算年度内,单次住院自负费用超过起付标准的实行单次结算;单次住院自负费用低于起付标准的,年度内累计结算。参保人员年度内起付标准只承担一次。住院自负费用是指符合大病住院医疗保险支付范围内的自负费用。


  第十九条  大病医疗保险待遇标准


  (一)大病门诊医疗保险


  大病门诊医疗保险待遇实行年度末一次性补助。超过起付标准部分实行分段按比例补助,平均补助比例不低于50%。


  (二)大病住院医疗保险


  住院自负费用超过起付标准的,实行分段按比例补助:


  1.2万元----2万元(含)53%;


  2万元----3万元(含)55.5% ;


  3万元----4万元(含)58%;


  4万元----5万元(含)60.5%;


  5万元----6万元(含)63%;


  6万元----7万元(含)65.5%;


  7万元----8万元(含)68%;


  8万元----9万元(含)70.5%;


  9万元----10万元(含)73%;


  10万元----15万元(含)75%;


  15万元----20万元(含)78%;


  20万元----50万元(含)81%;


  50万元以上82%。


  第二十条  大病医疗保险基金管理


  大病医疗保险基金由社会保险管理部门于医保结算年度初,将筹资额的95%一次性划入中标的商业保险机构指定账户,其余5%作为年度服务性收益的考核暂留款,根据完成任务数量、质量、用人情况等,经考核予以相应拨付。大病医疗保险基金当年度有结余的,商业保险机构应当全额返还到大病医疗保险基金财政专户,作为大病医疗保险风险调节金。大病医疗保险基金当年度如有赤字的,先由大病医疗保险风险调节金列支,当风险调节金不足支付时,不足部分由财政和商业保险机构各承担50%,商业保险机构当年承担的赤字限额为当年度大病医疗保险基金筹资总额的10%。

 

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